食管癌食管旁疝的腹腔镜修补术

2012年09月19日    作者：李剑锋

食管旁疝也叫Ⅱ型食管裂孔疝，主要疝出内容物为胃底，也可伴随贲门的上移，故术前常常被怀疑合并短食管。此类病人临床症状明显，主要表现为①胃挤压及扭转的症状，如进食困难等；②胸腔占位效应导致的胸闷憋气；③胃食管酸反流导致的烧心、胸痛甚至呕血等。此型与Ⅲ型疝一起属于巨大裂孔疝范畴，疝内容物不可自行还纳腹腔，只能通过外科手术治疗。除非临床症状轻微和由于病人自身原因不适合手术，如高龄、合并其他严重疾病等，临床上均可考虑积极的手术治疗，以改善生活治疗，防止致命性并发症的发生。

以往该型疝的修补术主要是通过开胸或开腹完成，主要手术步骤是：1，还纳疝内容物，切除疝囊；2，缝缩扩大的食管裂孔；3，游离胃底并做折叠缝合固定。手术并不复杂，但手术切口创伤大，并发症较高。

自1992年开始首次出现腹腔镜食管旁疝修补术以来，随着经验的积累，目前在国外腹腔镜手术已成为该型疝治疗的主流。此型疝的食管裂孔虽然较大，但绝大多数可通过缝合的方法使裂孔恢复正常大小和张力。补片法由于其固有的缺陷可能导致额外的并发症，故学术界仍存在较大争议。短食管的诊断一定以手术中所见为金标准，笔者的体会与文献的观点相同，即真正意义上的短食管发生率极低，仅占初治患者的6%，因此往往不需要附加复杂的胃成型术即可将贲门安全地拉回腹腔。现代腹腔镜技术较传统开胸、开腹手术的优势十分明显，术后疼痛明显减轻，无需留置引流管，胃肠功能恢复快，往往次日下午即可进食流食。在美国手术后平均住院3天以内。国外报道总有效率70-94%，与术者的经验相关。术后复发表现在两方面，即疝复发和反流症状复发。前者可通过再次手术治疗，后者则通过质子泵抑制剂对症治疗。